Een live verslag van acht operaties

Inleiding

Trepanatie (schedellichting)  spreekt tot de verbeelding. Het wordt zelden of nooit meer toegepast buiten de officiële neurochirurgische indicaties. In de jaren zestig en zeventig kwam trepanatie kortstondig in de belangstelling door zelfexperimenten van onder andere Bart Huges (1965) en Amanda Feilding (1970), die beiden de ingreep met een tandartsboor uitvoerden in een poging tot geestverruiming. Het waren hippies van het eerste uur. Beiden overleefden het gewoon.
Na die tijd konden wij geen live gevolgde gedocumenteerde trepanaties door sjamanen of genezers meer vinden in de literatuur. Er is nauwelijks literatuur verschenen over in situ waargenomen, traditionele trepanaties uitgevoerd door lokale genezers of sjamanen. De meeste studies beperken zich tot archeologische of historische beschrijvingen van schedels. Als je er oog voor hebt zie je regelmatig allerlei stille getuigenissen van dat verleden. (Figuur 1 en 2)

Het is de vraag of craniotomie ooit zo’n brede indicatie had als bij de Kisii. De ingreep overleefde de Britse koloniale periode, toen het verboden was en werd in onze periode van 1980/85 nog volop gepraktiseerd. 
Weinig auteurs hebben ooit een trepanatie gezien en moesten zich baseren op beschrijvingen van trepanaties of observaties van schedels met gaten. Wel is er een interessante video uit 2017 op YouTube te zien van een grote operatie van zeven uur. Het commentaar is niet professioneel en het beeld erg korrelig.

In de periode 1982–1984 waren wij als tropenarts werkzaam in Kilgoris (Zuidwest-Kenia) en konden zo acht traditionele trepanaties van de Kisii van nabij observeren en documenteren.
De drie behandelaars, lokaal bekend als omobari omotwe (meervoud: ababari emetwe), voerden de ingrepen uit zonder moderne medische middelen, maar met opvallende precisie en rituele zorg.
Het bijwonen van die trepanaties was meer bijzonder dan we ons toen realiseerden. Één omobari deed ook operaties bij rugklachten. Bij één patiënt konden we het postoperatieve beloop vastleggen.
Alles begon met David Furnas, toen plastisch chirurg in California, die in 1982 bij ons in Kilgoris  langskwam met de vraag of wij konden faciliteren in het bijwonen van een trepanatie. Dat viel niet mee. Hij is er een tweede keer voor naar Kenya moeten reizen.
Door de drukke klinische praktijk moesten ook wij ons in bochten wringen om de operaties bij te wonen, want die werden vaak de dag zelf aangekondigd. Van echt systematisch onderzoek naar de beleving van de patiënten, hun verwanten en de operateurs is dan ook onvoldoende terecht gekomen. Gegevens over indicatiestelling en prevalentie waren beperkt gedocumenteerd of ongedocumenteerd. Wel hadden we uitgebreid beeldmateriaal, dat na veertig jaar is gedigitaliseerd.

We hopen hiermee bij te dragen aan het respect en de waardering voor een bijzondere vorm van traditionele heelkunde, die door velen vóór ons slechts uit overlevering of van schedels bekend was.

I            Patiënten met trepanaties in hun historie

Voor we überhaupt een patiënt zagen hadden we al vaker mensen gezien in het ziekenhuis, die in het verleden een trepanatie hadden ondergaan. Opzienbarend was de man die claimde voor 1960 gewond te zijn geraakt in de Mau Mau opstand tegen de Engelse koloniale macht. (Figuur I a.)

Figuur I a. Patiënt, die 26 trepanaties onderging na  hoofdtrauma in de Mau Mau opstand in 1961

In die paar jaar (1981-’84) fotografeerden we opvallende patiënten met oude trepanaties. (Figuur I d. – I k.) We zagen veel getrepaneerde kinderen letterlijk “over het hoofd”, want bij hen was het haar vrijwel altijd volledig over het litteken heen gegroeid. Een omobari claimde vaker kinderen dan volwassenen te opereren.
De indicatie voor trepanatie was bij allen voorafgaand trauma, hoofdpijn of PTSS-klachten. Bijzonder was de ingreep bij de schedel-uitzaaiing van een schildkliercarcinoom bij een oudere vrouw (I k.).

II    Trepanatie als motief in de zeepsteenkunst van Kisii

Voor we überhaupt de eerste operatie zagen waren er al beeldjes van trepanaties opgedoken. Een verkoopster uit Tabaka, die in de gaten had dat we dat soort beelden wel zagen zitten. Ze verzamelde die en kwam er mee langs in Kilgoris. In de zeepsteengroeven waren vele beeldhouwers actief. Zij waren duidelijk goed bekend met trepanaties alsook ingrepen in de rug (Beeldje II e en f.). In wezen is dit “tourist art” maar ook volkskunst, die trots verwijst naar deze traditie. (figuur II a. – II h.)
De dramatische voorstelling van de rugoperatie in figuur II d. toont de fantasie van de beeldhouwer.
De beelden vormen maar een klein deel van het uitgebreide assortiment van spullen, die de Kisii uit speksteen hakte; van schalen tot schaakspellen en van decoratieve kunst tot potjes en kopjes.
Dit alles was eigenlijk allemaal voor de verkoop aan toeristen.

III      Verslagen van live trepanaties

Patiënte A, vrouw met stok geslagen door haar zoon (zie ook Artikel 1, Pat A)

We hadden net de visite afgerond, toen de omobari met de aankondiging kwam of we mee wilden, want er zou die middag een dame geopereerd worden. Het was altijd stress om het ziekenhuis te verlaten, want de dagen waren altijd vol. Bij haar hut troffen we een aangeslagen moeder van dertig jaar met een aantal kinderen.
De ruzie met haar zoon vier dagen geleden had er letterlijk ingehakt en er was een wond met geronnen bloed op haar voorhoofd. De schande voor haar en de familie was groot. Zij had klachten van hoofdpijn en duizeligheid en keek uit naar de operatie. (Figuur A 1.)

Figuur A 1. Patiënte heet de omobari welkom, omringd door haar gezin.

Eerst werd het overtollige haar verwijderd. (Figuur A 2.) De omobari legde de instrumenten klaar. (Figuur A 3.) De wond werd tweemaal gewassen. De omobari waste zijn handen voordat hij de wond inspecteerde (Figuur A 4.) Hij verlengde de wond met een incisie en opende het periost (botvlies). Daarna begon het glad schrapen van de schedel met de ijzerzaag en later een beitel, een gekromde platgeslagen nagel. (Figuur A 5.) Hij gaf zelf aan drie van de acht botlagen weggeschrapt te hebben.

Voor een eventueel volgende operatie hoopte de omobari toch op een verdovende injectie, die wij dan zouden moeten leveren. Het was tot nu toe makkelijk geweest om geheel niet participerend te observeren, maar dat stond nu onder druk. Over de ruzie met de zoon zweeg men. Dit was onze eerste kennismaking.

Patiënte B, vrouw met een chronische depressie (zie ook Artikel 1, Pat B)

Niet veel weken na de eerste patiënt werden we geroepen voor een trepanatie bij een vrouw van 40 jaar die er somber uitzag met een uitdrukkingsloos gezicht. Ze had al zes operaties ondergaan en nu wilde ze haar zevende. Ze ervoer er duidelijk baat bij. De hoofdpijn die ooit begonnen was nadat zij zich tegen een dikke boomtak had gestoten, bleef terugkomen na elke operatie.
We troffen een depressief ogende, weinig spraakzame patiënte aan. De klachten waren ons niet echt duidelijk, maar ze had hoofdpijn en algehele malaise. PTSS? Depressie?
Men was weinig attent voor haar; routine en vanzelfsprekendheid over de ingreep bepaalden de sfeer. De patiënte onderging de ingreep lijdzaam.
Een nieuwe incisie werd gemaakt naast de voorgaande incisies. De ingreep was grondig en zeker 8 cm² dura mater werd blootgelegd, waarbij de operateur de dunne randen bot van het gat dat al bij de voorgaande operaties was ontstaan, aanwees als de boosdoeners van de recidiverende hoofdpijn.

Figuur B 1. De procedure in volle gang. Assistentie van naaste familieleden.

De foto is een tableau vivant van de procedure in volle gang; moeder werd bijgestaan door haar zonen. Het oude litteken was niet pijnlijk evenals het onderliggende bot. We begrepen, dat de vorige plek nog onvoldoende was aangepakt en dat er een groter deel van de schedel moest worden verwijderd. (Figuur B 2.)
 De dura mater (harde hersenvlies)  was inmiddels bereikt en die kon je zien kloppen. De omobari was zich bewust van het gevaar om daar doorheen te snijden en werkt dus vooral aan de randen, die gladder moesten.
Voorzichtig krabde hij verder met zijn schraper (Figuur B 3.) Hij bleef telkens voelen of het gat in de schedel glad genoeg was. (Figuur B .4)
Op alle foto’s is nog goed de littekenhuid (Keloïd) te zien van de vorige operaties. (Figuur B 5.)
De wond werd opengelaten om langzaam dicht te groeien (dicht granuleren) . (Figuur B 6)
Het dicht granuleren van de wond kan wel 6 weken duren. Al die tijd kan de patiënt rusthouden.

Patiënt C, Man met een halfzijdige verlamming en afasie na een klap met een kapmes. (Artikel 1, Pat C)

Deze man van ongeveer 60 jaar was met een panga (kapmes) op zijn voorhoofd geslagen. (Patiënt C in Bijlage 1). Hij kwam aan in het ziekenhuis met rechts pariëtaal hersenweefsel uit de wond puilend.

De patiënt zat voor zijn hut op een koeienhuid, wat een schone ondergrond is (Figuur B 2.)
Hij was slechtgehumeurd en depressief, maar helder. Zijn afasie hinderde hem zichtbaar.

Figuur B 2. Patiënt op koeienhuid bij zijn hut, rechts de omobari

Men was alvast begonnen met het scheren van de hoofdhuid. (Figuur B 3.) De halfzijdige verlamming rechts en het rimpelloze voorhoofd links – de Nervus frontalis (voorhoofdszenuw) was gesneuveld –  waren nog net zo duidelijk zichtbaar als bij ontslag uit het ziekenhuis. (Figuur B 4.)  De patiënt werd naar de plek van de ingreep gebracht. Hij kon nog verrassend goed lopen. (Figuur B 5.) De omobari begon met de inspectie van het litteken. (Figuur B 6.)

De omobari voerde een minimale procedure uit (Figuur B 7.), bracht de bladeren aan en legde er een gaas overheen. (Figuur B 8.)

We waren op zich trots dat deze patiënt hersteld was van deze aanslag met het kapmes, maar ons resultaat bood wel erg weinig kwaliteit van leven.
De incisie werd gemaakt 5 cm boven het oude litteken. De omobari was blij bij het schrapen een bloedend periostvat te vinden, dat hij triomfantelijk als de boosdoener aanwees. De trepanatie hielp geen steek, maar bood misschien de troost dat er weer iets geprobeerd was. Ethisch allemaal op de rand. Hadden we de spuit met lidocaïne en het gaas aan de omobari mogen geven?

Patiënt D, Man 35 jaar, 3^e trepanatie (Zie ook Artikel 1, Pat E)

Patiënt E was een 35-jarige man die voor de derde keer werd geopereerd wegens persisterende hoofdpijn. De vorige operaties hadden in een klachtenvrije periode van vijf en zeven jaar geresulteerd.
Er was geen hoofdtrauma in de medische voorgeschiedenis. De patiënt was ontspannen in de verwachting dat hij weer voor enige jaren van zijn klachten bevrijd zou zijn. Er werd een nieuwe incisie gemaakt, waarna in de lengterichting van de incisie het bot weggeschrapt werd tot op het buitenste botvlies. Met een haakje werd het laatste dunne randje bot verwijderd. De patiënt was zeer coöperatief en dronk grote hoeveelheden water, die hij even later weer uitbraakte. De wondranden werden ingesmeerd met een soort was en bedekt met fijngehakte bladeren. Na de operatie, die ongeveer 45 min duurde, was de patiënt volledig aanspreekbaar. De patiënt werd in een aparte hut gelegd. De foto’s zijn verloren gegaan.

Patiënt E, Jongeman met rugpijn en een knoop in de rug

Nogal onverwacht werden we uitgenodigd bij deze jongeman, die hevige pijn in zijn rug had. Het was niet de eerste keer en de littekens van eerdere ingrepen zijn zichtbaar (Figuur E 1.; zie de pijl).  
De patiënt wijst de pijnlijke plek aan. (Figuur E 2.)
De omobari wijst ook (Figuur E 3.) en weet nu waar hij moet beginnen. Hij laat ons de plek voelen. De spierknoop (een soort spierspasme) is voelbaar. (Figuur E 4.)  
De oorzaak  is het gevolg van overbelasting. Hij werkte met een hak (jembe) op het land. 

De incisie wordt naast het oude litteken gemaakt; het was duidelijk een recidief spierknoop. (Figuur E 5.) De omobari toont met een kromme naald het “verknoopte” spierweefsel. (Figuur E 6.) Dit wordt doorgesneden, waarna gecheckt wordt of er nog een knoop te voelen is. (Figuur E 7.) Hierna volgt evenals bij trepanaties een bladerpapje om de bloeding te stoppen. (Figuur E 8.) 
De vele operaties laten zien dat de patiënt groot vertrouwen had in de ingreep.

Patiënt F. Re-operatie; `n andere omobari (Zie ook bijlage 1, Pat D)

Dit keer waren we uitgenodigd door een andere omobari die zelf ook een trepanatie had ondergaan. De patiënte had chronische hoofdpijn en was al minstens tweemaal eerder getrepaneerd. Ze was 5 maanden zwanger en maakte een matte indruk. Haar familie was zeer gastvrij.
De techniek leek erg op de eerdere operaties die we hadden gezien. De omobari nam de tijd om de verdoving te geven die wij hadden meegenomen. (Figuur F 1;  F2.en F 3.)  Ook het schrapen duurde lang (Figuur F 4.) en op het moment suprême zette hij een bril op en met een krakje opende hij de lamina interna (het binnenste blad van de schedel. (Figuur F 5.)  Daarna werd de wond uitgebreid ingesmeerd met penicilline. En het bladerpapje werd daarop aangebracht. (Figuur F 6.)  

Patiënte G, Jonge vrouw met chronische hoofdpijn.
Deze vrouw was 3 maanden zwanger en had al tijden last had van chronische hoofdpijn. De operatie was goed voorbereid met lokaal anesthesie, penicilline en adrenaline tegen het bloeden. Het was dezelfde operateur als bij patiënt G met een witte schort voor.
De operatie verliep klassiek en het ging door tot het krakje werd gehoord van het stukje bot dat verwijderd moet worden.
Gast was Toon Tellegen, die in zijn tropenperiode in Kilgoris nooit de operatie heeft gezien. Van deze trepanatie is een video gemaakt, die wordt gedigitaliseerd. Daarom geen foto’s.

Patiënte H, Nazorg na een trepanatie; resultaat na 6 weken

We waren op zoek naar een patiënt enkele weken postoperatief. De omobari gaf ons een hint, maar kon zelf niet aanwezig zijn Wij bezochten een nog onbekende patiënte in haar hut, die zes weken eerder was geopereerd.
De patiënte gaf aan dat de hoofdpijn sterk was verbeterd. Zij had al die tijd niet hoeven werken. De echtgenoot gaf ook aan blij te zijn met het resultaat. (Figuur H 1.)
De wond was nog allesbehalve secundair dicht gegranuleerd, maar de eerste tekenen van granulatieweefsel waren zichtbaar. De wond was kleiner geworden. (Figuur H 2.)

Verbaasd over onze belangstelling wilden ze graag met ons op de foto (Figuur H 3.)

Figuur H 3. Van L naar R: David Furnas, Patiënte en echtgenoot, Frank Froeling en Pieter van den Hombergh.

Slot. Trepanatie als enigma

Trepanatie blijft tot de verbeelding spreken. De Kisii dokters waren er bijzonder nuchter over. Het was voor hen het meest logische antwoord op klachten na een schedeltrauma.
De PTSS-klachten/ klachten of de depressie na zo’n trauma werden niet persé toegeschreven aan de fractuur. Ook zonder fractuur werd bij klachten geopereerd op de plek van het trauma. Dat verklaart misschien de grotere aantallen bij de Kisii, want de literatuur over trepanaties elders in de wereld (zie het artikel van Furnas et al.) maakt vooral melding van echte schedeltrauma’s met fracturen.
De aantallen van 500 operaties per jaar die Grounds (zie bijlage 1) noemt, zijn volgens ons mogelijk zelfs een onderschatting van de aantallen in de jaren 80.
Wat opviel was ook het zelfvertrouwen van de Kisii dokters. Er was geen gêne bij de operateurs over hun gereedschap, dat ze trots in ons ziekenhuis uitstalden. Figuur 1.
Rijk werden de operateurs er niet van. De genoemde betalingen liepen van één geit tot bedragen van 200,- gulden).
Hun geloof in hun eigen kunnen en in het nut van de operatie was genuine en integer.
Wereldwijd zijn er meer dan 1500 schedels met gaten gevonden, vooral in Peru. Dat aantal verbleekt toch wel bij de aantallen van de Kisii.
De vroegere operateurs (zoals Boerhaave, maar ook nog in de 18e eeuw; Figuur 2.) en recente operateurs toonden moed en konden bogen op een lange traditie. Jheronymus Bosch laat dat beeldend zien. Figuur 3.
De oorsprong van deze traditie bij de Kisii blijft in nevelen gehuld. De omobari keek vol onbegrip toen we hier naar vroegen en antwoordde “Kjenjeji” wat Swahili is voor volkseigen.
Hoe het er nu in 2025 gesteld is met de trepanaties is ons niet bekend. In Kilgoris konden de mensen die we het in 2017 vroegen, niet bevestigen dat het nog ergens werd gedaan.
We hopen te hebben bijgedragen aan een beter beeld van het fenomeen van de trepanatie.

---

Figuur 3. Jheronimus Bosch. Afbeelding van een schedeltrepanatie (± 1500)